Nuovi modelli assistenziali per il paziente diabetico
La gestione integrata
Corretto approccio alla malattia diabetica:
- prevenzione primaria
- diagnosi precoce
- terapia scrupolosa (inclusa educazione e responsabilizzazione del diabetico)
- prevenzione e diagnosi precoce delle complicanze acute e croniche
Per raggiungere tali obiettivi ha un ruolo importante e prioritario la collaborazione e l'interazione tra MMG e Centro di diabetologia (CD)
L'attuale sistema d'assistenza al paziente diabetico non prevede l'integrazione professionale tra MMG e CD.
Problemi:
- duplicazione d'interventi
- ricoveri inappropriati e/o evitabili
- difficoltà d'accesso ai servizi da parte dei diabetici
- carico di lavoro per i CD sproporzionato e improprio con appiattimento delle prestazioni
- demotivazione e perdita di professionalità da parte dei MMG
Per il paziente diabetico tipo 2, il modello integrato attualmente ritenuto più idoneo al raggiungimento degli obiettivi terapeutici condivisi, è il seguente:
- Il paziente neodiagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva, l'impostazione terapeutica e l'educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up a vita.
- Successivamente il paziente è avviato a un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra MMG e CD
- Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica:
- con le scadenze concordate con il MMG ( non meno di una volta l'anno per i pazienti in compenso accettabile e senza complicanze)
- In qualsiasi momento si presentino nuovi
problemi.
- Con maggiore frequenza (pur sempre in stretta collaborazione con il MMG) per i pazienti che presentano complicanze o un controllo metabolico cattivo o instabile.
Raccomandazioni per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso metabolico accettabile e privo di complicanze dorgano
Ogni 3 - 4 mesi:
- Glicemia a digiuno e post-prandiale
- HbA1c
- Esame urine completo
- Valutazione dell'autocontrollo glicemico eseguito dal
paziente (se prescritto)
- Peso corporeo con calcolo BMI
- Pressione arteriosa
Ogni 6 mesi:
- Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi).
Ogni anno:
- Urinocoltura
- Microalbuminuria
- Creatinina
- Uricemia
- Assetto lipid. (colest. Tot., LDL, HDL, TGL)
- Parametri epatici (AST, ALT, ggt, protidogr.)
- Elettroliti plasmatici
- Emocromo completo
- Fibrinogeno
- Elettrocardiogramma
- Esame del fondo dell'occhio
- Visita presso il Servizio di diabetologia per la messa a punto annuale di compenso metabolico, compliance terapeutica, stato delle complicanze d'organo.
La gestione integrata prevede in ogni caso il controllo presso la struttura specialistica nei seguenti casi:
Con urgenza:
- Sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acuto
- Ripetuti episodi di ipoglicemia
- Gravidanza in donna diabetica e diabete in gravidanza
- Comparsa dulcera del piede o di severe lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferiori
Programmabile:
- Ripetute glicemie a digiuno > 150 mg/dl e post- prandiali > 200mg/dl
- Emoglobina glicata > 7,5% in due determinazioni successive
- Diagnosi e tipizzazione di diabete all'esordio
- Comparsa di segni clinici riferibili a complicanze
Raccomandazioni per il follow-up del paziente con IGT o IFG
Il paziente con ridotta tolleranza agli zuccheri (IGT) o alterata glicemia a digiuno (IFG) deve eseguire:
Ogni 6 mesi:
- Glicemia a digiuno e post-prandiale
- Peso corporeo con calcolo BMI
- Pressione arteriosa
Ogni anno:
- Assetto lipidico (Col.T, LDL, HDL, TGL)
- Elettrocardiogramma
- Visita medica generale orientata alla
patologia diabetica
I pazienti con IGT e IFG devono comunque essere segnalati al CD per motivi epidemiologici e per ricevere una educazione strutturata sulla gestione della propria condizione metabolica secondo protocolli concordati con i MMG
Raccomandazioni per la prevenzione primaria e secondaria del Diabete mellito tipo 2
Nei soggetti di età superiore a 40 anni, non a rischio di diabete mellito:
- Glicemia a digiuno ogni 3 anni e glicemia post-prandiale
Nei soggetti a medio o alto rischio per diabete mellito:
familiarità 1° grado, soprappeso od obesità (BMI > 25 e/o circonferenza vita > 80 cm nelle donne e 94 cm negli uomini), pregresso diabete gestazionale, pregressi parti con macrosomia fetale > 4 Kg, o peso alla nascita < 2,5 Kg, aborti ripetuti, aterosclerosi precoce, ipertensione arteriosa, dislipidemia, iperuricemia, IGT, IFT:
- Glicemia a digiuno ogni anno e glicemia post-prandiale
Raccomandazioni
per unefficace comunicazione
MMG-CD
Il sistema di comunicazione tra CD e MMG è il punto cruciale per la realizzazione e il successo di un programma di gestione integrata.
Il sistema di comunicazione deve evitare un eccesso di burocratizzazione e quindi essere snello, completo e chiaro.
Si deve predisporre uno strumento unico di comunicazione bidirezionale, che deve, quindi, poter essere attivato da entrambi i poli e, fatto essenziale, il sistema di archiviazione dovrebbe essere comune.
Gli strumenti e i modi della comunicazione tra MMG e CD potrebbero essere i seguenti:
Il MMG invia il paziente al CD con richiesta motivata sia nel caso di controlli programmati, sia nel caso di visite non programmate.
Il CD trasmette al MMG una relazione annuale dei pazienti che segue in gestione integrata. Risposte scritte su quesiti clinici specifici.
Il paziente è dotato di una cartella personale (Libretto-diario) dove sono registrati (a cura del diabetologo e/o del MMG):
- dati anagrafici e riferimenti sanitari
- dati anamnestici diabetologici (data diagnosi, tipo diabete, data comparsa complicanze, patologie associate, farmaci assunti)
- aggiornamento periodico su:
- glicemia, glicosuria, HbA1c
- esami strumentali e laboratoristici
- visite specialistiche effettuate
- obiettivi clinici
- terapia prescritta
- brevi comunicazioni MMG-CD e CD-MMG
Sarebbe anche opportuno prevedere la possibilità di una comunicazione diretta tra MMG e CD, per esempio garantendo in alcune ore della giornata la disponibilità a colloqui telefonici da parte dello specialista diabetologo.
